MENU
کارت اهدای عضو

توجه
لطفا در تکمیل اطلاعات خود دقت کرده و تمام اطلاعات را به غیر از کد کاربری و رمز عبور به صورت فارسی تکمیل کنید. خواهان ذکر است که درج تمامی اطلاعاتی که با الزامی مشخص شده است اجباری بوده و روی کارت شما ثبت خواهد شد لذا در تکمیل آن ها نهایت دقت را به عمل آورید.
لطفا برای وارد کردن فرم صفحه کلید خود را انگلیسی نگاه دارید


اطلاعات فردی
نام :  
نام خانوادگی:  
نام پدر:  
جنسیت:
شماره شناسنامه:  
کد ملی:  
محل تولد:  
تاریخ تولد:
انتخاب تاریخ
1389/01/01
تحصیلات:


اطلاعات تماس
شغل:
تلفن محل کار: لطفا تلفن را همراه با کد شهر وارد نمایید، به عنوان نمونه 02188998877
تلفن همراه:
تلفن منزل: لطفا تلفن را همراه با کد شهر وارد نمایید، به عنوان نمونه 021887678
استان: لطفا استان محل سکونت خود از این قسمت و به ترتیب نام شهرستان را از قسمت پایین انتخاب کرده و از ادامه آن آدرس خود را درج کنید.
شهر:
آدرس: لطفا بدون درج نام استان و شهرستان و از ادامه نام شهرستان آدرس خود را به صورت کامل همراه با درج پلاک و یا رنگ و شماره در به مانند نمونه تکمیل کنید. برای فاصله بین قسمت های نشانی می توانید از خط تیره استفاده کنید.
**فقط یک آدرس وارد کنید**
آدرس نمونه : میدان تجریش - خ دربند - پلاک 5
کد پستی: لطفا کدپستی ده رقمی خود را از روی قبض تلقن خود یادداشت کنید


اطلاعات عضویت
پست الکترونیک: بعد از تکمیل فرم ایمیلی برایتان ارسال خواهد شد که حاوی کد کاربری شما خواهد بود. لطفا بعد از تکمیل فرم برای فعال شدن این آدرس الکترونیکی به پست الکترونیکی خود مراجعه کرده و آن نامه را تائید نمائید. الزامی نمی باشد
شناسه کاربری:

کد کاربری و رمز عبور برای پیگیری شما از وضعیت کارت و یا تغییر اطلاعات خود در آینده بوده و قابل تغییر نمی باشد . لطفا این کد را به خاطر سپرده و در انتخاب آن دقت کنید. لطفا حتماانگلیسی وارد کنید.
(نام خود همراه باشماره شناسنامه خود را وارد کنید)
رمز عبور: لطفا رمز عبور خود را با فونت انگلیسی نوشته و آن را به خاطر بسپارید.
(شماره شناسنامه خود راوارد کنید)
تکرار رمز عبور:
اعضای اهدایی:
نحوه آشنایی با سایت:
عضویت در خبرنامه:



© 1384-1390 Iran Ehda
کليه حقوق مادي و معنوي اين سايت متعلق به واحد پیوند بیمارستان مسیح دانشوری مي باشد